Пластика костей основания черепа при базальной ликворее

Показанием к данному нейрохирургическому вмешательству является наличие симптома базального истечения цереброспинального ликвора. Помимо клинических проявлений, в процессе решения вопроса о пластическом оперативном вмешательстве на костях основания черепа по поводу истечения спинномозговой жидкости из базальных отделов черепа, особое внимание уделяется выявлению причины данной патологии, поскольку лечебная тактика, основанная непосредственно на устранении симптоматики, является нецелесообразной. Показания уточняются посредством осуществления комплексной диагностики, на основании которой определяется хирургическая тактика, метод доступа и техника выполнения операции.

В современной клинической практике существует множество методик выполнения данной нейрохирургической пластической операции, выбор конкретного метода зависит от особенностей костных дефектов и множества других немаловажных факторов, поэтому определяется индивидуально для каждого пациента. При данной патологии чаще всего применяются интракраниальный и эндоназальный виды доступа.

При инракраниальном доступе пациент укладывается на спину и вводится в наркоз. Для минимизации геморрагических явлений при рассечении мягких тканей и лучшего отделения лоскута кожи выполняют гидропрепаровку мягких тканей головы, которая заключается в обкалывании местным анестетиком мягких тканей от области планируемого рассечения кожных покровов до надбровной области.

Разрез кожи по бифронтальному типу осуществляют параллельно и с отступом около 2 см от края роста волос. В случае развития геморрагии, используется электрокоагуляция и кровеостанавливающие зажимы. Участок кожи и мягких тканей отсепаровывают к области надбровных дуг. Следующий этап является особо важным и серьезным, он заключается во вскрытии надкостного лоскута на питающей ножке. Данный лоскут представлен П-образной или трапециевидной формой, его ширина составляет около 9 см. В дальнейшем его используют для пластики патологического отверстия и вскрытой в процессе оперативного вмешательства лобной пазухи. Иногда выкраивают несколько таких лоскутов, но меньшей ширины.

В зависимости от месторасположения ликворной фистулы (односторонней или двухсторонней), осуществляют краниотомию определенной локализации, при этом костный лоскут откидывают латерально. Для оптимизации подхода к черепному основанию кость пропиливают максимально приближенно к краю надбровной дуги. С этой целью нижнесрединноефрезевое отверстие накладывают у основания петушиного гребня, а нижнебоковое — на стыке перехода лобной кости в нижне-передний отдел височной ямки и надбровной дуги, при этом ориентиром считается плоскость крыши орбиты.

В большинстве случаев данная методика оперативного вмешательства предусматривает вскрытие лобной пазухи, которую хорошо санируют, удаляют все слизистое отделяемое и на момент операции изолируют. На следующем этапе осуществляют вскрытие твердой оболочки головного мозга с помощью линейного разреза над полюсом лобной доли, таким образом, чтоб линия разреза шла параллельно нижней части отсеченного участка дефекта кости. Затем выполняют последовательную очистку передней черепной ямки после ретракционного воздействия на лобную долю. Для облегчения доступа к основанию черепа в начале операции устанавливают люмбальный катетер, через который выполняется дренирование ликвора. Особое внимание во время операции требуют участки выявленные на этапе диагностики, ликворные фистулы, локализирующиеся в области основания черепа.

После выявления и получения доступа к фистуле, приступают к пластическому исправлению дефекта твердой мозговой оболочки и восстановлению герметичности черепа. Очень важно плотно ушить дефектный участок твердой мозговой оболочки, для этого целесообразно применять аутоткани (выкроенные в начале операции). Для улучшения фиксации ауто-трансплантата используется биологический клей, а в случае его отсутствия накладываются непрерывные или узловые швы.

После пластики ликворной фистулы осуществляют плотное ушивание твердой мозговой оболочки. Вскрытую, в процессе операции лобную пазуху также герметизируют с помощью надкостного лоскута и клеевых композиций. Костный лоскут помещается на место и фиксируется узловыми шелковыми швами или проволочными швами.

Для улучшения визуализации и контроля за всеми действиями в процессе операции, могут использовать микроскоп.

Чаще всего данный хирургический метод применяется в случае локализации фистулы в области ячеек решетчатой кости или решетчатой пластинки, но иногда его также применяют при ликворной фистуле в области клиновидной пазухи.

При наличии посттравматического костного дефекта в области основании черепа и ликворной фистуле с той же стороны алгоритм действий несколько упрощается, поскольку дополнительная краниотомия не требуется.

Недостатком данной пластической операции на костях основания черепа является риск развития аносмии (потери обоняния) и возможные косметические дефекты, представленные западаниями кожного покрова и мягких тканей над фрезевым отверстием.

При инракраниальном оперативном вмешательстве у пациентов с ушной ликвореей целесообразно применение височно-теменного хирургического доступа.

Если ликворные фистулы имеют небольшие размеры, их устранение выполняется посредством эндоскопического оперативного вмешательства.

Данное оперативное вмешательство противопоказано в том случае, если оно влечет за собой угрозу для жизни пациента, превышающую угрозу в случае ее не выполнения. Помимо этого, не рекомендовано выполнять данную операцию при декомпенсативных стадиях тяжелых соматических патологий (почечной, сердечной, дыхательной недостаточности, сахарном диабете).

Самыми распространенными осложнениями оперативных вмешательств, направленных на пластику основания черепа при базальной ликворее, являются:

• эпидуральные гематомы;
• менингит;
• пневмоцефалия (в основном, напряженная);
• гипотензионный синдром;
• инфицирование послеоперационной раны.

Для уменьшения риска развития данных осложнений пациенту назначается комплексное консервативное лечение, в состав которого входит антибиотикотерапия, препараты воздействующие на предупреждение рубцевания тканей, а также постельный режим в течении 2-3 недель. По завершению послеоперационного периода пациентам необходимо динамическое наблюдение. А также нужно стараться не сильно чихать и кашлять, поскольку это повышает внутричерепное давление.